Στόμαχος

ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ

Η παρουσία ξένων σωμάτων στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα είναι μία από τις επείγουσες καταστάσεις που σε καθημερινή βάση αντιμετωπίζουν οι γαστρεντερολόγοι στα ενδοσκοπικά τμήματα των Νοσοκομείων. Είναι ένα συχνό γεγονός που μπορεί να συμβεί τυχαίως ή από πρόθεση, ενώ απαντάται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ανθρώπων με μεγαλύτερη συχνότητα στα παιδιά, ιδίως σε ηλικίες μεταξύ 6 μηνών και 6 ετών.

Σε αυτές τις ηλικίες συνήθως τα ξένα σώματα αφορούν κέρματα, κλειδιά, κουμπιά, μικρά παιχνίδια, καρφίτσες, μικρές μπαταρίες και είναι αποτέλεσμα της ενστικτώδους κίνησης των παιδιών να βάζουν πράγματα στο στόμα τους.

Στις μεγαλύτερες ηλικίες τα ξένα σώματα απαντώνται σε ψυχιατρικούς ασθενείς, σε φυλακισμένους, σε ηλικίες άνω των 75-80 όπου υπάρχει σοβαρή υποκείμενη νόσος (καρκίνος, νευρολογικές παθήσεις) και που η χρήση οδοντικών γεφυρών και προθέσεων είναι πολύ συχνή.

Σε ηλικίες μεταξύ 40-60 τα πιο συχνά ξένα σώματα που συναντώνται είναι τα ψαροκόκκαλα, ενώ η ενσφήνωση βλωμού κυρίως στον οισοφάγο είναι αρκετά συχνή.

ΘΕΣΕΙΣ ΑΝΕΥΡΕΣΗΣ ΞΕΝΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ

Οι θέσεις ενσφήνωσης των ξένων σωμάτων είναι εκεί όπου υπάρχουν φυσιολογικές στενώσεις του αυλού, φυσιολογικοί σφιγκτήρες, οξείες γωνιώσεις, συγγενείς παραμορφώσεις ή όπου υπάρχουν προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις που επιφέρουν αλλαγές στην ανατομία της περιοχής.

Η πρώτη περιοχή όπου μπορεί να εγκλωβιστεί ξένο σώμα είναι ο οπίσθιος υποφάρυγγας. Αιχμηρά αντικείμενα όπως ψαροκόκκαλα και κόκκαλα κοτόπουλου είναι τα συνήθη.

Στον οισοφάγο, στο ύψος του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα και κρικοφαρυγγικού μυός, στο εντύπωμα του αορτικού τόξου, στο εντύπωμα του ΑΡ κύριου βρόγχου και στην ΓΟΣ , όπου υπάρχει φυσιολογική στένωση του αυλού μπορούν να εγκλωβιστούν ψαροκόκκαλα, βλωμός τροφής ή οδοντικές γέφυρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις υποκρύπτεται παθολογία , όπως καλοήθεις στενώσεις ( δακτύλιος Schatzki), πεπτικές στενώσεις, πιέσεις του οισοφάγου εκ των έξω από χειρουργικές αναστομώσεις, κινητικές διαταραχές(π.χ αχαλασία ή διάχυτος οισοφαγικός σπασμός) , καθώς και καρκίνος του οισοφάγου.

Στο στόμαχο αντικείμενα μήκους > 5εκ. και πλάτους >2 εκ. δεν περνούν από τον πυλωρό, ενώ εάν συνυπάρχει παθολογία στην περιοχή (π.χ. στένωση, παραμόρφωση από χρόνια ελκοπάθεια ή ιστορικό πυλωρομυοτομής), ακόμα και μικρότερου μεγέθους αντικείμενα δεν δύναται να περάσουν.

Στον 12/δάκτυλο στο ύψος του συνδέσμου του Trietz, λόγω της φυσιολογικής στένωσης και της οξείας γωνιώσεως της περιοχής, εύκολα μπορεί να αποφράξει ο αυλός από παρουσία ξένου σώματος.

Μεγάλο ποσοστό ξένων σωμάτων που καταπίνονται έως 90%, αποβάλλονται χωρίς καμία επιπλοκή εντός 7 έως 10 ημερών.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ

Η ηλικία του ασθενή, η διανοητική του κατάσταση και το είδος του καταποθέντος σώματος παίζουν σημαντικό ρόλο στην κατανόηση της κλινικής καταστάσης του ασθενούς και της σοβαρότητας αυτής. Η λήψη ιστορικού γίνεται είτε από τον ίδιο τον ασθενή, είτε από συγγενικό περιβάλλον εφόσον αφορά παιδιά, ψυχιατρικούς ή μεγάλους σε ηλικία ασθενείς.

Τα πιο συχνά κλινικά συμπτώματα είναι οδυνοφαγία, δυσφαγία, σιελόρροια, η οποία μπορεί σε περίπτωση πλήρους απόφραξης να είναι πολύ έντονη, αίσθημα ενσφήνωσης ξένου σώματος οπισθοστερνικά, αναγωγές, έμετοι, δυσφωνία, δύσπνοια.

Η κλινική εξέταση συνήθως δεν βοηθάει πολύ αλλά πρέπει να γίνεται προσεκτικά προς ανάδειξη σημείων πιθανών επιπλοκών π.χ η παρουσία ερυθήματος, διόγκωσης της τραχείας, ή υποδόριου εμφυσήματος είναι ένδειξη στοματοφαρυγγικής ή οισοφαγικής διάτρησης. Η εξέταση της κοιλίας θα πρέπει να επιδιώκει την ανάδειξη σημείων διάτρησης ή απόφραξης.

Η διενέργεια ακτινογραφιών σε ευθεία και πλάγια θέση στην τραχεία, στο θώρακα, στην κοιλία είναι απαραίτητες καθώς παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για το είδος του ξένου σώματος, την ανατομική θέση και το όργανο στο οποίο ενσφηνώθηκε καθώς και για τις επιπλοκές που πιθανόν να υπάρχουν (π.χ εισρόφηση, μεσοθωρακίτιδα, υποδόριο εμφύσημα, πλευριτική συλλογή, πνευμοπεριτόναιο). Η διαγνωστική ακρίβεια των ακτινογραφιών μειώνεται από το γεγονός ότι δεν είναι όλα τα ξένα σώματα ακτινοσκιερά.

Η ενδοσκόπηση είναι η πιο ακριβής μέθοδος τόσο διάγνωσης όσο και αντιμετώπισης τέτοιων καταστάσεων. Αυτή θα πρέπει να διενεργείται:

Η ενδοσκόπηση δεν συνιστάται: στους ασθενείς που δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, ή τα ξένα σώματα είναι μικρού μεγέθους, έχουν ομαλό περίγραμμα κι έχουν προωθηθεί στον στόμαχο, ενώ έχει πλήρη αντένδειξη στην περίπτωση διάτρησης ή πλήρους απόφραξης του εντέρου κάτωθεν του Trietz.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένα ποσοστό έως και 90% των περιπτώσεων, ως ελέγχθη, θα αποβληθούν χωρίς καμία επιπλοκή. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται να προσέχουν για πιθανή εμφάνιση πυρετού, κοιλιακή διάταση ή πόνο, ενώ πρέπει να διενεργούνται εβδομαδιαίες ακτινογραφίες για τον έλεγχο της πορείας του ξένου σώματος.

Στο υπόλοιπο 10% των περιστατικών η θεραπεία συνίσταται σε ενδοσκοπικές και μη ενδοσκοπικές μεθόδους.

Στις μη ενδοσκοπικές μεθόδους συγκαταλέγονται:

Hχορήγηση φαρμάκων που προκαλούν

1. χάλαση των λείων μυϊκών ινών του οισοφάγου (όπως γλυκαγόνο 0,5-2mg),
2. μείωσης της πίεσης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (όπως νιφεδιπίνη και νιτρώδη).

Τα αποτελέσματα είναι πενιχρά, ενώ η κοιλιακή διάταση , η ναυτία, ο εμετός, ο πονοκέφαλος και η υπόταση είναι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η χρήση σκευασμάτων που παράγουν αέρα μόνα τους ή σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά για τη διάλυση και τον απεγκλωβισμό των τροφών, χωρίς όμως κλινική τεκμηρίωση.
Η χρήση πρωτεολυτικών διαλυμάτων για διάλυση κυρίως τροφοπιλημάτων με μεγάλο κίνδυνο διάτρησης και εμετικών σκευασμάτων για αποβολή των σωμάτων από το στόμα, με κίνδυνο ρήξης του οισοφάγου και εισρόφησης.
Η χρήση καθετήρων Foley, οι οποίοι προωθούνται υπό ακτινολογικό έλεγχο από τη μύτη ή το στόμα κάτω από το σημείο ενσφήνωσης του ξένου σώματος. Κατόπιν φουσκώματος του μπαλονιού με αέρα τραβιέται ο καθετήτας προς τα έξω προωθώντας το ξένο σώμα προς τα πάνω. Οι επιπλοκές της μεθόδου αυτής είναι η εισρόφηση, η αναπνευστική ανεπάρκεια, η ρινορραγία , ο λαρυγγόσπασμος και η μετατόπιση του ξένου σώματος στη ρινική κοιλότητα.
Η χρήση μαγνητικών καθετήρων για την αφαίρεση σιδερένιων σωμάτων, όπως μπαταρίες, συνδετήρες, καρφίτσες. Η έλλειψη όμως ελέγχου κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης και η πιθανότητα εισρόφησης μειώνουν πολύ την επιτυχία της μεθόδου.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι είναι η θεραπεία εκλογής αφαίρεσης ξένων σωμάτων από το ανώτερο πεπτικό, λόγω του μικρού ποσοστού επιπλοκών που παρουσιάζουν.

Για να επιτευχθεί όμως αυτό θα πρέπει κάθε ενδοσκοπική μονάδα να έχει οργανωμένο εξοπλισμό αφαίρεσης ξένων σωμάτων που θα πρέπει να αποτελείται από:
ένα πλαστικό προστατευτικό σωλήνα (overtube) για την προστασία των αεροφόρων οδών, τη δυνατότητα συχνής εισαγωγής κι εξαγωγής του ενδοσκοπίου , καθώς και για την προστασία του οισοφαγικού βλεννογόνου από τραυματισμό του από τα εξερχόμενα αιχμηρά αντικείμενα, ένα ελαστικό προστατευτικό κάλυμμα ( latexhook) για την αφαίρεση αιχμηρών αντικειμένων, βρόγχους και λαβίδες διαφορετικού μεγέθους για τη σύλληψη των σωμάτων, καλάθι – Dormia (basket),δίχτυα σύλληψης (retrieval) των σωμάτων.

Αφαίρεση τροφικού βλωμού
Η ενσφήνωση τροφικού βλωμού στον οισοφάγο συναντάται πολύ συχνά στους ενήλικες. Στα περισσότερα περιστατικά θα χρειαστεί η ενδοσκοπική παρέμβαση, όπου με τη συνεχή εμφύσηση αέρα θα προκληθεί διάταση του αυλού του οισοφάγου, ενώ με τη συνεχή ήπια πίεση της κορυφής του ενδοσκοπίου και σε συνδυασμό με τη χορήγηση σπασμολυτικού θα προωθηθεί ο βλωμός στον στόμαχο.
Απαγορεύεται η τυφλή και βίαιη προώθηση του βλωμού, λόγω του μεγάλου κινδύνου διάτρησης του οισοφάγου.
Στις περιπτώσεις όπου με την ήπια πίεση δεν προωθείται ο βλωμός, η χρήση διαφόρων τύπων λαβίδων ( rat-toothed, alligator ), δικτύων, βρόγχων ή καλαθιών βοηθά στην αφαίρεσή του, είτε συνολικά είτε διασπώντας τον σε μικρά κομμάτια . Η χρήση overtubes συνιστάται για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω. Όταν αυτός ο τρόπος αποτύχει τότε η χρήση μεθόδων εξάσκησης αρνητικής πίεσης στον αυλό, όπως στην βλεννογονεκτομή ή στην περίδεση κιρσών οισοφάγου, σε συνδυασμό με τη χρήση overtube δύναται να χρησιμοποιηθεί. Εάν και αυτός ο τρόπος αποτύχει, επαναληπτική προσπάθεια από άλλον ενδοσκόπο είναι επιθυμητή, πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο.
Αφού αφαιρεθεί ο βλωμός, υποκείμενη παθολογία ανευρίσκεται σε ποσοστά 86%-97% των περιστατικών.

Αφαίρεση αιχμηρών κι επιμηκών αντικειμένων

Τα αιχμηρά ή επιμήκη αντικείμενα αποτελούν τις πιο επικίνδυνες περιπτώσεις για τον ασθενή, με ποσοστό διάτρησης 15%-35% .Η χρήση ισχυρών λαβίδων σύλληψης, βρόγχων πολυπεκτομής με τη βοήθεια προστατευτικών σωλήνων και καλυμμάτων (hook) για τη προστασία του βλεννογόνου του οισοφάγου και του στοματοφάρυγγα κρίνεται απαραίτητη.
Η αφαίρεση τους γίνεται πάντα με το οξύ άκρο συρόμενο προς τα πίσω.
Επί αποτυχίας αφαίρεσης αυτών, θα πρέπει να παρακολουθείται ο ασθενής με τη διενέργεια ακτινογραφιών καθημερινά κι αν δεν υπάρχει πρόοδος στην αυτόματη προώθηση του αντικειμένου εντός 3 ημερών τότε θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο.

Κέρματα και αμβλεία αντικείμενα

Αυτά συνήθως συναντώνται σε παιδιά. Στις πολύ μικρές ηλικίες απαιτείται ολική νάρκωση για την προστασία των αεροφόρων οδών, ενώ στις μεγαλύτερες η χρήση overtube είναι αρκετή. Η αφαίρεση των σωμάτων αυτών γίνεται με ειδικές λαβίδες σύλληψης, ενώ μπορούν κατόπιν συνεχούς εμφύσησης αέρα να προωθηθούν με προσοχή στον στόμαχο και έπειτα με τη βοήθεια δικτύων ή καλαθιών τύπου Dormiaνα συλληφθούν. Η απομάκρυνσή τους γίνεται με ταυτόχρονη απόσυρση και του ενδοσκοπίου υπό άμεση όραση. Στους ενήλικες ς η παρουσία τέτοιων σωμάτων στο στόμαχο αρχικά θα πρέπει να παρακολουθείται για πιθανή αυτόματη αποβολή τους εντός 4-6 ημερών αν και μερικές φορές μπορεί να χρειαστούν 4 εβδομάδες. Εάν μέχρι τότε δεν αποβληθούν πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, ενώ σε περίπτωση παραμονής τους στην ίδια θέση επί εβδομάδος ή και παρουσίας πυρετού, εμετών ή κοιλιακού πόνου πρέπει να οδηγούνται στο χειρουργείο.

Πακέτα ναρκωτικών
Η ενδοσκοπική τους αφαίρεση δεν ενδείκνυται λόγω της πιθανότητας να σκιστούν.
Συνιστάται υδρική δίαιτα, ενώ σε περίπτωση εντερικής απόφραξης ή αδυναμίας περαιτέρω προώθησης τους, οι ασθενείς χειρουργούνται.

Τροφοπίλημα
Είναι συσσώρευση άπεπτης ξένης ύλης, η οποία συγχωνεύεται σε στερεή μάζα στο στόμαχο. Ανάλογα με τη σύσταση της ύλης διακρίνεται σε φυτοπίλημα, τριχοπίλημα,φαρμακοπίλημα Προϋπόθεση της δημιουργίας του είναι και η ύπαρξη προδιαθεσικώνπαραγόντων, όπως προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις (γαστρεκτομή, βαγοτομή με πυλωροπλαστική), γαστροπάρεση λόγω Σ.Δ, ΧΝΑ τελικού σταδίου, η παρατεταμένη διασωλήνωση.

Το φυτοπίλημα συναντάται περισσότερο συχνά και οφείλεται στην παρουσία μεγάλων ποσοτήτων κυτταρινών, λιγνίνης και τανινών, οι οποίες υπό τη χημική επίδραση του
γαστρικού οξέος σχηματίζουν ¨πήγμα¨ και δημιουργούν έτσι το φυτοπίλημα. Η χορήγηση προκινητικών παραγόντων και η πλύση στομάχου μπορεί να βοηθήσουν στη λύση μικρών φυτοπιλημάτων.
Το τριχοπίλημα είναι πιο συχνό σε νεαρές γυναίκες και παιδιά, ενώ έχει σχέση με τη διανοητική κατάσταση των ασθενών..

Η κυτταρινάση και άλλα ενζυμικά προτεολυτικά διαλύματα χορηγούμενα με ρινογαστρικό καθετήρα ή με απευθείας έγχυση με βελόνη εντός του πιλήματος έχει φανεί ότι οδηγούν σε λύση του πιλήματος σε ποσοστό 85%. Τα μεγαλύτερα φυτοπιλήματα και τριχοπίληματα αφαιρούνται ενδοσκοπικά αφού κατατμηθούν με τη βοήθεια βρόγχου πολυπεκτομής, Nd:YAGlaser, ηλεκτρο-υδραυλικής λιθοτριψίας, έγχυσης ποσοτήτων νερού και ειδικού ψαλιδιού για φυτοπιλήματα.

Για την αποφυγή επαναδημιουργίας τους δίδεται θεραπεία της υποκείμενης νόσου καθώς και γίνεται ψυχιατρική εκτίμηση όπου κρίνεται απαραίτητο.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές που μπορούν να συμβούν από τη κατάποση ξένων σωμάτων είναι άμεσες και όψιμες.

Στις άμεσες και στις πιο σοβαρές συγκαταλέγονται η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, η διάτρηση, η απόφραξη, η αιμορραγία , η δημιουργία αποστήματος κι έχουν σχέση με το σχήμα, το μέγεθος των ξένων σωμάτων καθώς και την ανατομική θέση στην οποία αυτές λαμβάνουν χώρα.

Έτσι 35% των ενσφηνωμένων αιχμηρών αντικειμένων και 5% άλλης μορφολογίας στον οισοφάγο οδηγούν σε διάτρηση με αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας λόγω μεσοθωρακίτιδος, πνευμονικού αποστήματος, περικαρδίτιδος και καρδιακού επιπωματισμού .

Στις όψιμες επιπλοκές συγκαταλέγονται η δημιουργία αποστημάτων, βρογχοοισοφαγικών και αορτοοισοφαγικών συριγγίων, τα τελευταία εκ των οποίων μπορούν να εμφανιστούν μήνες ή και χρόνια μετά την κατάποση ξένου σώματος.

Βλέπουμε λοιπόν, ότι η παρουσία ξένων σωμάτων στο ανώτερο πεπτικό είναι μία συχνή επείγουσα κατάσταση αντιμετώπισης που απαιτεί από τον ενδοσκόπο ικανότητες, υπομονή και συνεχή επαγρύπνηση.